¿Por qué orino con tanta frecuencia y me cuesta orinar? ¿Qué le pasa a mi próstata?
La principal causa de consulta al urólogo es la sintomatología debida al crecimiento benigno de la próstata o hiperplasia benigna de próstata (HBP). Ésta es una patología que no compromete la vida del paciente pero que altera mucho su calidad de vida, y además de ser la principal causa de consulta al urólogo, es la segunda intervención quirúrgica más frecuente del varón. Por tanto, es una enfermedad que genera un alto coste sanitario que además es creciente por el incremento en la expectativa de vida.
¿Qué es la hiperplasia benigna de próstata y por qué aparece?
La Hiperplasia benigna de próstata (HBP) es el crecimiento benigno de la próstata asociado a la edad, que se suele manifestar a partir de los 50 años. La próstata es un órgano exclusivo del varón, que se localiza debajo de la vejiga rodeando la primera porción de la uretra que es el conducto que trasporta la orina desde la vejiga al exterior. El crecimiento de la próstata condiciona una obstrucción al flujo de salida de la orina de la vejiga urinaria que se traduce clínicamente en la aparición de síntomas, que anteriormente denominados genéricamente “prostatismo” o “síndrome prostático” pero que en la actualidad preferimos llamarlos Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI), ya que la sintomatología no es exclusiva del crecimiento prostático y estos síntomas pueden darse en mujeres y también en hombres con un tamaño de próstata normal. La hiperplasia benigna es, por tanto, una entidad ligada a la edad, siendo el porcentaje de pacientes con síntomas mayor conforme aumenta la edad y aunque no se conoce con exactitud cómo se origina, hay dos factores necesarios para el desarrollo de la HBP: la edad y la presencia de testosterona por el carácter hormono-dependiente de la próstata.
¿Todos los hombres la desarrollan?
Los estudios histológicos indican que no hay HBP en menores de 30 años, que la próstata empieza a crecer a partir de los 40 años con un crecimiento progresivo con la edad, de tal manera que a los 90 años un 88% de los pacientes se evidencia HBP. Sin embargo, no todos los varones que tienen un crecimiento prostático tienen sintomatología ni tienen una obstrucción al flujo urinario de ahí que el concepto de HBP se debe reservar a los pacientes que cumplan 3 condiciones: tengan sintomatología (STUI), un aumento del tamaño prostático (> de 30cc) y estén obstruidos (presentan un flujo máximo < de 15 ml/seg)).
¿Qué síntomas puede causar la HBP?
Clásicamente los síntomas de la HBP se diferencian en síntomas obstructivos o de vaciado (chorro débil, dificultad para iniciar la micción, chorro intermitente, sensación vaciado incompleto y goteo postmiccional) y síntomas irritativos o de llenado (polaquiuria, nocturia, urgencia e incontinencia). Como ya se ha comentado, todos estos síntomas que se incluyen dentro del cuadro clínico conocido como “prostatismo”, no son específicos de la HBP, por lo que se prefiere el término STUI por considerarse más preciso.
¿La HBP predispone al cáncer de próstata? ¿Cuándo se sospecha un cáncer de próstata?
Generalmente se sospecha la presencia de un cáncer de próstata por 2 motivos. O bien porque a la exploración física (tacto rectal) se palpe una zona sospechosa, o lo que es más habitual en la actualidad, que un análisis de sangre un marcador denominado PSA (antígeno prostático específico) se encuentre elevado. Sin embargo, el PSA no es un marcador específico del cáncer de próstata, es decir, que el PSA esté elevado no es sinónimo de cáncer de próstata y hay otras situaciones que pueden elevar el PSA como el crecimiento benigno de la próstata (HBP), infecciones urinarias, sondajes, manipulaciones urológicas, la actividad sexual, etc.. De hecho, cuando el PSA está por encima de 4 ng/ml (el valor que se utiliza en general para indicar una biopsia de próstata) sólo detectamos cáncer de próstata en la biopsia en un 25 – 40 % de los pacientes. Sin embargo, la importancia de este marcador es que permite detectar el cáncer de próstata en estadios más precoces y por tanto cuando el tumor es potencialmente curable. Es decir, si tiene un PSA elevado (mayor de 4 ng/ml) no debe asustarse, ya que es probable que no tenga un cáncer de próstata pero si lo tiene, con casi toda seguridad es curable.
¿A qué edad debe acudir el varón al urólogo?
En general, se recomienda una valoración urológica a partir de los 50 años mediante el tacto rectal y la determinación del PSA. En los pacientes con antecedentes familiares de primer grado (padre o hermanos) de cáncer de próstata la valoración debe ser antes, a partir de los 40 – 45 años. El tacto rectal puede generar un rechazo inicial en muchos varones, y en ocasiones es una barrera para que acudan al urólogo. Sin embargo este temor es infundado ya que es una exploración sencilla y para nada molesta.
¿Requiere tratamiento? ¿Como se trata?
El objetivo del tratamiento en la HBP es doble: mejorar los STUI y por consiguiente la calidad de vida del paciente, y evitar la progresión de la enfermedad y por tanto la aparición de complicaciones y la necesidad de cirugía. En general a todos los pacientes se les recomienda cambios en el estilo de vida (evitar estreñimiento, restringir el alcohol, picantes, espárragos, café y bebidas carbónicas, no montar a caballo, bicicleta o moto, tener actividad sexual regular y no tomar líquidos como mínimo 2 horas antes de acostarse). Las opciones de tratamiento incluyen la espera vigilada (recomendada en pacientes con síntomas leves IPSS ≤ 7), tratamiento farmacológico (opción predominante en pacientes con síntomas moderados o severos) o cirugía (cuando existen complicaciones derivadas por la HBP o ausencia respuesta a la medicación).
¿Qué tratamientos farmacológicos están recomendados?
Varios son los tipos de fármacos recomendados para tratar la HBP, sólos o en combinación: alfa-bloqueantes, inhibidores de la 5-alfa-reductasa y los antimuscarínicos. La fitoterapia o extractos de plantas, tan utilizados en el pasado, no hay evidencias en la literatura que avalen su prescripción.
Los alfa-bloqueantes (los más utilizados en la actualidad son Tamsulosina y Silidoxyna) suelen ser el tratamiento inicial por su rapidez de acción y buena tolerancia, pero pueden provocar como efecto secundario eyaculación retrógrada (que provoca que al eyacular o no salga semen o lo haga en un volumen inferior) y, por otro lado, no modifican la evolución natural de la HBP, ya que la próstata sigue creciendo anualmente.
Los inhibidores de la 5-alfa-reductasa (Finasteride y Dutasteride), a diferencia de los alfa-bloqueantes, modifican a largo plazo la evolución de la HBP, por lo que reducen el riesgo de retención aguda de orina y la necesidad de cirugía, además de reducir el riesgo de desarrollar cáncer de próstata. Sin embargo, no están exentos de efectos secundarios, fundamentalmente en la esfera sexual, su eficacia no es inmediata, como ocurre con los alfa-bloqueantes, y su eficacia está relacionada con el tamaño inicial de la próstata por lo que requieren un volumen prostático mínimo (en general mayor de 40 cc) para ser efectivos. En cualquier caso son de elección en los pacientes con hematuria (sangre en la orina) o hemospermia recidivante (sangre en el semen) secundaria a HBP, y en la actualidad disponemos de una presentación comercial (Duodart©) que asocia un alfa-bloqueante (Tamsulosina) y un inhibidor de la 5 αreductasa (Dutasteride) que se está convirtiendo en una opción cada vez más prescrita a los pacientes.
Los antimuscarínicos, sólos o asociados, se recomiendan en los pacientes en los que predominan los síntomas de llenado por hiperactividad vesical, sin que aumente la incidencia del teórico riesgo de retención urinaria. Recientemente se ha unido al arsenal terapeútico los inhibidores de la fosfodiesterasa, fármacos que se utilizan para tratar la disfunción eréctil tan presente en los varones de edad y que se ha comprobado que pueden ser eficaces también para tratar la HBP.
¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico en la HBP?
Existen unas indicaciones absolutas para el tratamiento quirúrgico de la HBP que son la retención urinaria refractaria, es decir, la imposibilidad de conseguir una micción espontánea tras al menos un intento de retirada de sonda, las infecciones urinarias de repetición, la hematuria o sangrado en la orina recurrente, la presencia de litiasis o cálculos en la vejiga, y la insuficiencia renal secundaria a HBP. Sin embargo, en muchas ocasiones los pacientes se intervienen, no por una complicación de la HBP, sino porque progresa la sintomatología o no hay respuesta al tratamiento médico, por lo que es el propio paciente el que lo solicita.
¿En que consiste el tratamiento quirúrgico?
El tratamiento estándar hasta ahora ha sido la resección transuretral de próstata y para las próstatas grandes (mayores de 80-100 cc) la cirugía abierta o adenomectomía. En los últimos años, con la introducción de láseres más resolutivos, se está convirtiendo en la técnica de elección ya que evita una de las complicaciones habituales de la cirugía de la HBP el sangrado post-operatorio y disminuye la estancia hospitalaria, aunque el costo del proceso es mayor.
¿Operar de la próstata por el crecimiento benigno previene el cáncer de próstata?
Muchos pacientes, en la consulta, plantean que se les quite la próstata para prevenir el cáncer o si los pacientes operados por HBP no desarrollan cáncer de próstata. Esta es una creencia errónea y la respuesta es no, ya que cuando operamos por HBP quitamos exclusivamente la parte interna de la próstata y justamente los cánceres de próstata se localizan en la zona periférica, que no se extirpa cuando tratamos la HBP. Haciendo un símil con una naranja, cuando operamos la próstata por el crecimiento benigno mediante resección transuretral, láser o cirugía abierta quitamos la pulpa de la naranja y dejamos la corteza que es donde se desarrollan los tumores. La extirpación completa de la próstata o prostatectomía radical sólo se contempla en pacientes con cáncer de próstata, ya que esta cirugía no está exenta de posibles complicaciones, fundamentalmente dos, la incontinencia de orina y en mayor medida la impotencia. Por consiguiente, la prostatectomía radical no es una cirugía que se realiza de manera preventiva y se reserva exclusivamente a los pacientes diagnosticados de cáncer de próstata.
Si usted es un hombre con sintomatología urinaria, acuda a su urólogo. Él lo valorará, le hará una exploración que incluya el tacto rectal, le solicitará una analítica de sangre y orina que incluya el PSA si por edad está indicado, le hará o le solicitará una ecografía con la que valorar los riñones, la vejiga, el tamaño y morfología prostática y el residuo post-miccional, y le hará una flujometría para valorar el flujo miccional. Toda esta información le permitirá un análisis global de su situación prostática, decidir si es necesario o no un tratamiento y cual de ellos es el más indicado, descartar la sospecha de un cáncer de próstata o por el contrario indicar una biopsia de próstata, y establecer un seguimiento futuro para valorar la respuesta al tratamiento, la progresión de la HBP que requiera modificaciones terapéuticas o la elevación del PSA que haga sospechar un tumor oculto. Por tanto, si tiene más de 50 años, acuda periódicamente a sus revisiones urológicas.
