El antígeno prostático específico o PSA es un marcador sanguíneo que se utiliza, junto al tacto rectal, para el diagnóstico precoz y el seguimiento del cáncer de próstata. Desde hace más de 2 décadas se ha convertido en una analítica rutinaria en las consultas de los urólogos y médicos de familia, recomendándose su determinación a todos los hombres mayores de 50 años o antes si hay antecedentes familiares. Sin embargo, a pesar de su generalización, organizaciones como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), recomendó en Octubre de 2011 dejar de utilizarlo ya que los riesgos del diagnóstico precoz del cáncer de próstata superaban a los beneficios esperados. Incluso, a finales del 2015, servicios médicos de Estados Unidos como Medicare y Medicaid se han planteado la posibilidad de sancionar a los médicos que sigan utilizando el PSA “inadecuadamente”. ¿Por qué este cambio tan drástico?

¿Se debe hacer o no un diagnóstico precoz del cáncer de próstata?

Existen una serie de argumentos a favor del diagnóstico precoz del cáncer de próstata. Sin duda el más importante es que el tumor más frecuente en el varón,  y que el tratamiento precoz del tumor aumenta la supervivencia. Como dato, un 9 % de los hombres mayores de 50 años sufrirán un cáncer de próstata, pero sólo un 3 % morirán como consecuencia del mismo. Antes de la era del PSA, sólo un 30 % de los tumores eran detectados en una fase precoz, es decir, eran tumores localizados y potencialmente curables.

Desde la introducción del PSA estas cifras han cambiado drásticamente, y ahora la mayoría de los tumores son diagnosticados cuando están localizados, lo que ha motivado una reducción significativa en la mortalidad del cáncer de próstata. La contrapartida es que muchos pacientes son sometidos a biopsia de próstata de manera innecesaria sin que tengan un tumor, y de los que lo tienen, la mitad son tumores sin trascendencia clínica, es decir, estamos haciendo sobrediagnóstico y sobretratamiento. Esto implica la posibilidad de efectos secundarios como consecuencia del tratamiento, en especial dos la impotencia o disfunción eréctil y la incontinencia, en un porcentaje importante de pacientes con un tumor de buen pronóstico del que no van a morir sean tratados o no. El problema fundamental del PSA es que no es marcador específico de cáncer de próstata, y que, por otro lado, no permite diferenciar los tumores que son agresivos, que pueden comprometer la vida del paciente, de los que no lo son.

La pregunta clave, por tanto, es ¿reduce el diagnóstico precoz con PSA la mortalidad del cáncer de próstata?

A pesar de la amplia utilización del PSA y de las innumerables publicaciones en la literatura científica, no disponíamos de evidencias directas que avalaran el diagnostico precoz del cáncer de próstata. Para ello eran necesarios estudios a largo plazo (de más de 10 años seguimiento) con un gran número de pacientes, en los que se comparara la mortalidad por cáncer de próstata en pacientes que fueran sometidos a screening o diagnostico precoz frente a pacientes no sometidos (grupo control). En el 2009 se publicaron 2 estudios, uno americano (PLCO) con cerca de 80.000 pacientes y otro europeo (ERSPC) que englobó a más de 150.000, que intentaban dar respuesta a esta cuestión. Sin embargo, los resultados no han aclarado definitivamente la situación. Así, el estudio americano no encontró diferencias en la supervivencia entre los 2 grupos, aunque como crítica, un 40 % de los pacientes del grupo control fueron sometidos en algún momento a determinaciones del PSA, por lo que este “sesgo de contaminación”  cuestiona la validez de los resultados. El estudio europeo, con más pacientes, si que muestra, a 9 años de seguimiento, una reducción del riesgo de morir por cáncer de próstata del 20%. Sin embargo, para prevenir 1 muerte por cáncer de próstata, fueron necesarios testar a 1410 varones y diagnosticar y tratar a 48. Sirva como ejemplo que en el cáncer de mama, para prevenir 1 muerte son necesarias testar a 1000 mujeres y diagnosticar y tratar a 10. Con más años de seguimiento, los resultados publicados recientemente son mejores, en especial en un grupo de pacientes suecos, lo que sustenta aún más la argumentación de aquellos que están a favor del diagnóstico precoz.

Además, antes de las recomendaciones de la USPSTF, los urólogos hemos cambiado el paradigma del tratamiento para evitar el sobretratamiento, y en la actualidad los tumores poco agresivos en lugar de ser sometidos a tratamiento activo mediante prostatectomía radical o radioterapia, siguen una pauta de vigilancia activa encaminada a evitar el tratamiento de los tumores poco agresivos o a retrasarlo hasta que el tumor se vuelve más agresivo. De esta manera conseguimos evitar o retrasar los posibles efectos adversos del tratamiento.

¿Qué ha pasado en Estados Unidos desde 2012 que se recomendó no hacer diagnóstico precoz con PSA?

La primeros estudios parecen confirmar lo esperado, que hay un retraso en el diagnóstico de tumores potencialmente curables. Ha aumentado, por un lado, el porcentaje de tumores de alto grado que son los potencialmente letales y disminuido los de riesgo intermedio que son los curables. Es decir, hemos pasado de un extremo, del sobrediagnóstico y sobretratamiento ha dejar de ofrecer un tratamiento curativo a pacientes potencialmente curables.
¿Se debe seguir utilizando el PSA?

La respuesta es SI pero con un uso racional. A pesar de las dudas, el PSA sigue siendo la mejor prueba existente para detectar el cáncer de próstata. La clave está en su utilizarolo bien, en cómo y a quién solicitarlo, y en un interpretación adecuada de sus valores. Su generalización ha llevado a que sistemáticamente se determine a todos los varones que acuden a una consulta, tengan la edad que tengan y sin explicarles los riesgos y beneficios de dicho análisis. Lo ideal, es explicar al paciente los objetivos de su cuantificación, con sus ventajas e inconvenientes, y si se determina,  racionalizar su uso. Así, por ejemplo, no se debe realizar  o se debe dejar de determinar en hombres mayores de 70 – 75 años o en cualquier caso en pacientes con una expectativa de vida menor de 10 años, ya que en estos casos el beneficio de diagnosticar un tumor es escaso. Tampoco es necesario en muchos casos cuantificarlo anualmente, ya que en los pacientes que tienen valores inferiores a 1 el riesgo que desarrollen un tumor es prácticamente nulo. Por tanto, a la espera de que aparezca algún marcador o prueba mejor, el PSA va a continuar utilizándose, la clave está en hacerlo bien.