¿Por qué surge la vigilancia activa?


Aunque el cáncer de próstata es el tumor más frecuente del varón adulto y la segunda causa de muerte por cáncer, sólo una pequeña parte de los diagnosticados morirán de cáncer de próstata. De hecho, un 10-15 % de los hombres mayores de 50 años sufrirán un cáncer de próstata a lo largo de su vida, pero sólo un 3 % morirán como consecuencia del mismo.

Desde la introducción del PSA o antígeno prostático específico en la práctica clínica, la mayoría de los tumores de próstata son diagnosticados cuando están localizados y son potencialmente curables. Antes de  la era del PSA, sólo un 30 % de los tumores eran detectados en una fase precoz, es decir, eran tumores localizados, sin embargo, como contrapartida, muchos pacientes son sometidos a una biopsia de próstata de manera innecesaria ya que no tienen un tumor, y de los que lo tienen la mitad tienen tumores de buen pronóstico del que no se van a morir, sean o no tratados. Es decir, en la actualidad sabemos que un porcentaje alto de pacientes diagnosticados de cáncer de próstata son sometidos a tratamientos que no van a modificar su supervivencia (el paciente se muere por otras causas como por ejemplo problemas cardiovasculares, respiratorios etc, con cáncer de próstata pero no del cáncer de próstata) y que van  a sufrir las complicaciones del tratamiento sin un beneficio terapeútico.

Por tanto hay un grupo de pacientes que están sobretratados y que pueden sufrir los
efectos secundarios del tratamiento, en especial los dos más importantes la impotencia y la incontinencia, de manera innecesaria. Para evitar estos inconvenientes han surgido 2 estrategias de tratamiento conservador, una más antigua la “actitud expectante” y otra más reciente, “la vigilancia activa” que poco a poco se están generalizando.

 


¿Qué es la “actitud expectante” o “esperar y ver”?

Es un tratamiento conservador que se reserva fundamentalmente a pacientes de edad avanzada o que tienen escasa supervivencia por las enfermedades o patologías asociadas, y que consiste en no tratarlos hasta que el paciente progrese o tenga síntomas, momento en el que se instaura un tratamiento paliativo (no curativo) de los síntomas o complicaciones que padece el paciente. Este tratamiento suelen ser unos pinchazos cada 3 o 6 meses que tienen como finalidad disminuir los niveles de testosterona, que es la hormona sexual masculina que favorece el crecimiento del cáncer de próstata. De este modo evitamos los efectos secundarios del tratamiento a un porcentaje elevado de pacientes que no lo precisan, ya que por la evolución natural se mueren no del cáncer de próstata sino por otras patologías (cardiovasculares, respiratorias, etc...).

¿Qué es la vigilancia activa?

La vigilancia activa, sin embargo, consiste en no tratar inmediatamente al paciente, sino someterlo a una vigilancia estrecha  para ofrecerles un tratamiento con intención curativa (prostatectomía radical o radioterapia) cuando se detecta que el tumor progresa. 

¿Qué pacientes son los adecuados para un protocolo de vigilancia activa?

La vigilancia activa está reservada a pacientes con tumores no agresivos, de buen pronóstico que tienen pocas posibilidades de progresar y comprometer la vida del paciente. Hay una serie parámetros clínicos (tacto rectal), analíticos (valor del PSA) e histológicos (características de la biopsia) que permiten seleccionar pacientes de buen pronóstico que son candidatos, si así lo desean, para seguir un protocolo de vigilancia activa. En general, los criterios de inclusión son los siguientes:

- PSA al momento del diagnóstico menor de 10 ng/ml.

- Tumor no palpable o localizado al tacto rectal. 

- Gleason  menor de 7

- Como máximo 2 cilindros con tumor en la biopsia

- Afectación menor del 50% de los cilindros afectos.

Sin embargo, no todos las personas que cumplen estos criterios están dispuestos a seguir un protocolo de vigilancia activa. De hecho, la ansiedad que genera al paciente y sus familiares el saber que tiene un tumor que no está siendo tratado, es una de las causas de abandono de la vigilancia activa. La palabra “cáncer”, es un término que genera, en muchas ocasiones rechazo y una respuesta negativa en los pacientes y su entorno familiar.

Lo importante no es saber si se padece un tumor o un cáncer, sino cual es la agresividad del tumor, es decir, a que grupo de riesgo pertenecen (alto, moderado o bajo riesgo). Los tumores del alto y riesgo moderado precisan tratamiento, en ocasiones incluso no uno sólo sino varios, sin embargo los pacientes de bajo riesgo pueden o no necesitar nunca tratamiento, o retrasarlo en el tiempo con lo que se retrasa también la aparición de los efectos secundarios que provoca el tratamiento.  


urologo_manuelmartínez_vigilancia activa¿Cómo se siguen los pacientes incluidos en un protocolo de vigilancia activa?

El objetivo del seguimiento es detectar aquellos pacientes en los que el tumor progresa para si eso ocurre, que sean sometidos a un tratamiento que sea curativo. Para ello se someten cada cierto tiempo a controles clínicos y analíticos con PSA y tacto rectal (habitualmente cada 3 meses los dos primeros años y posteriormente cada 6 meses) y a nuevas biopsias de próstata (cada 1 – 3 años) para detectar progresión tumoral. La resonancia magnética cada vez juega un papel más importante en el seguimiento de estos pacientes y puede evitar biopsias o descartar pacientes para vigilancia activa.

¿Qué riesgos tiene el retrasar el tratamiento?

Uno de los riesgos teóricos de la vigilancia activa es la posibilidad de diseminación del tumor y que, por tanto, la supervivencia de los pacientes sometidos vigilancia activa sea inferior a la de los pacientes sometidos a un tratamiento curativo de forma inmediata. Sin embargo, todos los estudios coinciden en señalar que las tasas de supervivencia de los pacientes con bajo o muy riesgo sometidos a vigilancia activa  son similares en comparación al tratamiento inmediato.

Por consiguiente en este grupo seleccionado de pacientes, la vigilancia activa es una opción terapéutica adecuada y que se está imponiendo progresivamente, ya que no supone un riesgo potencial a los pacientes, evita las complicaciones del tratamiento en un porcentaje alto de pacientes que nunca van a necesitarlo, y en caso de precisarlo se han retrasado en el tiempo la morbilidad o efectos secundarios del tratamiento. 

¿Qué puedo hacer si me han diagnosticado cáncer de próstata y estoy en un protocolo de vigilancia activa?

Es fundamental que siga los controles clínicos y las recomendaciones que establezca su urólogo. Es muy probable que no precise en ningún momento tratamiento por su tumor, pero el seguimiento permitirá detectar si el tumor progresa y si es necesario tratarlo. Sí que es muy recomendable que no aumente de peso y que si es obeso que pierda peso, pues se ha demostrado que la obesidad es un factor que predispone a que el tumor progrese.  Una dieta lo más mediterránea posible, aumentando el consumo de vegetales ricos en antioxidantes como el tomate, la calabaza, las uvas, la soja, etc y evitar comidas con alto contenido en grasas, en especial las de origen animal, para reducir el sobrepeso y la obesidad.